Как происходят изменения

[brutello]

Весь это материал взят из книги:

Дж. Прохазка, Дж. Нокросс. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. СПб.2005 г.

 

Процессы изменения

Транстеоретическая модель опирается на три ключевых параметра: процессы, стадии и уровни изменения.

 

Давайте рассмотрим их поочередно.

 

Первый параметр касается процессов изменения. Процессы — это скрытые или явные действия, которые люди предпринимают, чтобы изменить эмоции, мышление, поведение или отношения, связанные с конкретными проблемами или паттернами проживания. Первоначально процессы были теоретически выведенными принципами, которые использовались в данной книге при сравнительном анализе ведущих систем психотерапии (Prochaska, 1979).

 

Затем они были модифицированы, эмпирически обоснованы исследованием того, как люди пытаются изменить аддиктивное поведение на фоне профессионального лечения или без него (DiClemente & Prochaska, 1982; Prochaska & DiClemente, 1983). На сегодняшний день наибольшее эмпирическое подтверждение получили следующие десять принципов изменения.

 

• Повышение осознавания.

• Катарсис/резкое облегчение.

• Самопереоценка.

• Переоценка среды.

• Самоосвобождение.

• Социальное освобождение.

• Противообусловливание.

• Стимульный контроль.

• Управление обстоятельствами.

• Помогающие отношения.

 

В этой книге мы предположили, что основные виды психотерапии намного сильнее различаются на уровне содержания, которое должно быть изменено, чем на уровне процессов, используемых для изменения этого содержания. Расхождение в содержании — это следствие скорее многочисленности теорий личности, чем многочисленности процессов изменения, составляющих суть терапевтических действий.

 

Резюме процессов изменения, отстаиваемых системами психотерапии, позволяет говорить о большей конвергенции, чем показалось бы, отвлекись мы на содержание терапии.

Процессом изменения, в отношении которого отмечается наибольшее согласие, является повышение осознавания. В сравнении с другими процессами изменения, расширение осознания как главный фактор в поведенческом изменении включает втрое большее количество терапевтических разновидностей.

 

Если только основные теоретики не допустили промаха, то необходимы обширные исследования того, какие специфические техники наиболее эффективно помогают людям обрабатывать информацию, которая ранее ими не осознавалась.

[brutello]

Стадии изменения

Оптимальное использование процессов изменения предполагает понимание стадий изменения, через которые проходят люди. Стадии — это второй параметр изменения, который мы выявили эмпирическим путем (Prochaska & DiClemente, 1982). Когда мы попытались оценить, насколько часто люди используют процессы изменения при самостоятельном изменении и психотерапии, то опрашиваемые неизменно сообщали, что это зависит от того, о каком именно моменте в ходе изменения идет речь. В различные моменты эти опрашиваемые использовали разные процессы. Наши психотерапевтические пациенты и люди, изменявшие себя по собственной инициативе, описывали феномены, которые мы теперь называем стадиями изменения. Стадии изменения не идентифицируются ни в одной из основных систем психотерапии. Эти стадии — относительно уникальная заслуга интегративной традиции.

 

Стадии представляют собой специфические совокупности установок, намерений и паттернов поведения, связанных со статусом индивида в цикле изменения. Они образуют временной параметр, обусловленный тем, что изменение является феноменом, который раскрывается во времени. Каждая стадия отражает не только период времени, но также набор задач, необходимых для перехода к следующей стадии. Хотя время, затрачиваемое индивидом на каждой стадии, варьирует, считается, что задачи, которые должны быть выполнены, инвариантны.

 

Изменение проходит через пять стадий: предварительное обдумывание, обдумывание, подготовка, действие и сохранение. Далее следует описание каждой стадии и задачи, которые должны быть выполнены, чтобы перейти к следующей стадии.

 

Предварительное обдумывание

 

На этой стадии нет намерения изменить поведение в обозримом будущем. На стадии предварительного обдумывания, или созерцания, многие индивиды не осознают или недостаточно осознают свои проблемы. Г. К. Честертон однажды сказал: «Дело не в том, что люди не могут увидеть решение, а в том, что они не могут увидеть проблему». Однако членам семьи, друзьям, соседям или коллегам зачастую бывает ясно, что какие-то проблемы у созерцателя все-таки есть. Когда подобные мыслители приходят к психотерапевту, они часто делают это под давлением окружающих.

 

Обычно к изменению их подталкивает супруга или супруг, которые грозятся уйти, начальник, который грозится их уволить, родители, которые грозятся от них отречься, или судьи, которые грозятся их покарать. Покуда давление продолжается, созерцатели могут делать вид, будто меняются. Однако как только давление прекращается, они часто и быстро возвращаются к своим старым привычкам.

 

Люди, занятые предварительным обдумыванием, могут даже желать измениться, но это желание сильно отличается от намерения измениться или серьезного рассмотрения изменения в обозримом будущем. Пункты, которые применяют для идентификации предварительного обдумывания в континууме измерения поэтапности изменения, звучат так: «По-моему, у меня нет никаких проблем, которые требуют изменения» и «Пожалуй, у меня есть недостатки, но я не считаю, что мне нужно что-то в себе менять» (McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983).

 

Отличительная черта предварительного обдумывания — это сопротивление признанию наличия проблемы. Предварительно размышляющие не рассматривают изменение своего поведения в обозримом будущем и, как следствие, не предпринимают активных действий, связанных с процессами изменения. Чтобы продвинуться вперед, им необходимо признать проблему, лучше осознать ее негативные аспекты и точно охарактеризовать способность к саморегулированию.

Обдумывание

 

На этой стадии люди осознают, что проблема существует, и всерьез размышляют о ее преодолении, но они еще не дали себе слово предпринять какие-то действия. В измерительном континууме эти индивиды отмечают следующие пункты: «У меня есть проблема, и я действительно считаю, что должен над ней поработать» и «Я подумываю о том, чтобы кое-что в себе изменить». Центральный элемент обдумывания — это серьезное рассмотрение разрешения проблемы.

 

Сущность стадии обдумывания хорошо проиллюстрирована случаем, о котором рассказывает Бенджамин (Benjamin, 1987). Однажды, когда он вечером шел домой, к нему приблизился незнакомец и спросил, где находится какая-то улица. Бенджамин показал незнакомцу, где, и дал дополнительные пояснения. Быстро поняв и приняв указания, незнакомец пошел в противоположную сторону. Бенджамин крикнул ему: «Вы идете в другую сторону». Незнакомец ответил: «Я знаю, «я» еще не вполне готов». Это и есть обдумывание: вы знаете, куда вам нужно идти, но еще не вполне готовы туда проследовать.

 

На стадии обдумывания люди могут задерживаться надолго. В одном из наших исследований самостоятельного изменения мы следили за группой из 200 обдумывающих в течение двух лет. Типичной реакцией этой группы было пребывание на стадии обдумывания в продолжении всех этих двух лет без всякого перехода к значимым действиям (Prochaska & DiClemente, 1984; DiClemente & Prochaska, 1985).

 

Таким образом, обдумывающие прикидывают варианты. Чтобы продвинуться вперед в цикле изменения, они должны годами избегать капкана обсессивных руминаций, умственной жвачки (того, что мы называем хроническим обдумыванием) и принять твердое решение — начать действовать. Эти робкие предварительные действия, похожие на первые шажки младенца, и приведут их на следующую стадию.

Подготовка

 

Стадия подготовки объединяет намерение и поведенческие критерии. На этой стадии индивиды намереваются действовать немедленно и сообщают о каких-то небольших поведенческих изменениях — например, о том, что теперь выкуривают в день на пять сигарет меньше или закуривают свою первую за день сигарету на полчаса позже, чем предварительно обдумывающие или обдумывающие люди (DiClemente et al., 1991). Хотя на стадии подготовки индивиды уже добились некоторых успехов в устранении своего проблемного поведения, они еще не достигли критерия эффективных действий, например, отказа от курения, алкоголя или героина. Однако они намереваются предпринять подобные действия в самом ближайшем будущем. В измерительном континууме им свойственны высокие показатели по шкалам обдумывания и действия.

 

Подобно любому человеку, находящемуся на пороге важных свершений, индивидам на стадии подготовки необходимо определить цели и приоритеты. Кроме того, они должны придерживаться конкретного плана действий, который они выбирают. Нередко они уже задействуют процессы изменения, которые повышают саморегулирование и запускают изменение поведения.

 

Действие

 

На этой стадии индивиды модифицируют свое поведение, переживания и/или среду, чтобы преодолеть свои проблемы. Действие включает в себя наиболее очевидные поведенческие изменения и требует значительных затрат времени и энергии. Как правило, модификация проблемына стадии действия наиболее видима и получает максимальное внешнее признание. Люди, включая профессионалов, часто ошибочно отождествляют действие с изменением. Как следствие, они не замечают обязательной работы, которая подготавливает изменяющихся к действиям, и важных усилий, необходимых для сохранения изменений после действий.

 

Считается, что индивиды находятся на стадии действия, если они успешно изменяли проблемное поведение на протяжении периода от одного дня до полугода. Успешное изменение проблемного поведения означает достижение специфического критерия, такого как воздержание. Например, при курении уменьшение потребления табака на 50% или переход на сигареты с более низким содержанием смол и никотина являются поведенческими изменениями, которые могут подготовить людей к действиям, но они не удовлетворяют критерию успешных действий.

 

В континууме измерения индивиды на стадии действия соглашаются со следующими высказываниями: «Я предпринимаю решительные усилия, чтобы измениться» и «Говорить об изменении может любой, я же совершаю определенные действия, чтобы измениться». У них высокие показатели по шкале действия и более низкие — по шкалам, оценивающим другие стадии изменения. Отличительные особенности действия — модификация поведения-мишени до приемлемого критерия и значительные очевидные усилия.

 

На стадии действия людям требуются навыки по использованию ключевых, ориентированных на действие, процессов изменения, таких как противо-обусловливание, стимульный контроль и управление обстоятельствами, чтобы прервать привычные паттерны поведения и выработать более продуктивные. Они начинают отслеживать подводные камни, могущие подорвать непрерывное действие, будь эти ловушки по своему характеру когнитивными (ожидание нарушения воздержания), поведенческими (явно иррелевантные решения), эмоциональными(усугубление стресса или депрессии) или средовыми (отсутствие подкрепления или супружеской поддержки). Поэтому действующие должны обзавестись эффективными стратегиями во избежание срывов или полномасштабных рецидивов.

 

Сохранение

 

На этой последней стадии люди работают над профилактикой рецидивов и консолидируют достигнутое на стадии действия. Сохранение традиционно рассматривалось как статичная стадия. Однако сохранение — это продолжение изменения, а не его отсутствие. В случае хронических проблем эта стадия длится от полугода до неопределенного промежутка времени после первичных действий. При некоторых моделях поведения сохранение может продолжаться всю жизнь.

 

Критерий, определяющий пребывание человека на стадии сохранения, — это его способность оставаться неподвластным хронической проблеме и/или систематически практиковать новый, несовместимый с прежним образом жизни паттерн поведения на протяжении более полугода. В континууме измерения показательными пунктами сохранения являются высказывания: «Возможно, что я прямо сейчас нуждаюсь в поддержке, чтобы сохранить изменения, которых добился» или «Я здесь для того, чтобы не допустить рецидива своей проблемы». Отличительные особенности сохранения — это стабилизация поведенческого изменения и недопущение рецидивов.

 

Как уже известно на сегодняшний день, большинству людей, предпринимающих действия по модификации вредных привычек, не удается с первой попытки сохранить то, чего они достигли. Например, при отказе от курения люди, успешно осуществляющие самостоятельные изменения, совершают в среднем по три-четыре попытки действий, прежде чем добиваются долговременного сохранения (Schachter, 1982).

 

Многие из людей, которые дают себе обещание начать новую жизнь с 1 января, сообщают о том, что делают это по пять и более лет подряд, прежде чем им удается сохранять достигнутый поведенческий результат на протяжении как минимум полугода (Norcross & Vangarelli, 1989). Когда индивиды пытаются модифицировать аддиктивные паттерны или покончить с ними, то рецидивы и повторные прохождения через стадии происходят очень часто.

[brutello]

Спиральный паттерн

 

Поскольку при таких проблемах, как аддикции, рецидивы являются скорее правилом, чем исключением, мы поняли, что необходимо модифицировать нашу стадийную модель. Первоначально мы концептуализировали изменение как линейное прохождение стадий, т. е. исходили из того, что люди переходят с этапа на этап простым и дискретным образом. При хронических расстройствах, таких как аддикции, линейное продвижение — возможный, но относительно редкий феномен.

 

На рис. 15.1. представлен спиральный паттерн, который иллюстрирует, как многие люди проходят через стадии изменения в действительности. При подобном спиральном паттерне люди могут продвигаться от обдумывания через подготовку и действие к сохранению, но у многих индивидов возникают рецидивы. Во время рецидива индивиды регрессируют к более ранней стадии. Некоторые из тех, кто склонен к рецидивам, считают себя неудачниками — испытывают чувство смущения, стыда и вины. Они бывают деморализованы и гонят от себя мысли о поведенческом изменении. В результате они возвращаются к стадии предварительного обдумывания и могут оставаться на ней сколь угодно долго.

 

 

В нашем исследовании самоизменения к стадии предварительного обдумывания регрессировали 15% курильщиков с рецидивами (Prochaska & DiClemente, 1984).

К счастью, это исследование показывает, что подавляющее большинство «рецидивистов», к примеру, 85% тех, кто изменяется самостоятельно, возвращаются к стадии обдумывания или подготовки (Prochaska & DiClemente, 1984). Они начинают планировать очередную попытку действий, пытаясь при этом научаться из собственных недавних деяний.

 

Вот другой пример: целых 60% из тех, кто дает себе обещание измениться с 1 января, но не выполняют его, дают то же самое обещание в следующем году (Norcross, Ratzin & Payne, 1989; Norcross & Vangarelli, 1989). Спиральный паттерн предполагает, что большинство «рецидивистов» не ходят бесконечно по кругу и что они не регрессируют к исходной точке, теряя все нажитое. Вместо этого всякий раз, когда «рецидивисты» вновь проходят через стадии, они потенциально научаются благодаря своим ошибкам и могут попробовать в следующий раз нечто иное (Di Clemente et al., 1991).

 

Разрешение проблемы имеет место, когда человек больше не испытывает соблазна вернуться к проблемному поведению и ему больше не нужно прилагать усилия к тому, чтобы удержаться от рецидива. Совершенно очевидно, что разрешение проблемы не совпадает с окончанием лечения. Психотерапия часто заканчивается до того, как у пациента полностью исчезнут серьезные проблемы. Соответственно психотерапевт ожидает, что во многих случаях клинических расстройств пациенты вернутся для прохождения побуждающих сессий, чаще всего, когда тем кажется, что они могут утратить ранее достигнутое.

 

Кроме того, поскольку лечение заканчивается прежде, чем большинство проблем достигает своего разрешения, клиенты обычно испытывают значительные тревогу и дистресс в связи с окончанием терапии. Пациенты зависели от психотерапевтов, помогавших им справиться с проблемами, которые могли стать куда менее серьезными, но отнюдь не были полностью преодолены.

Индивиды, которые стремятся к получению профессиональной помощи, не приходят к нам, находясь на идентичной стадии изменения.

 

Пациенты, начинающие лечебные программы в двух разных амбулаторных психотерапевтических клиниках и в крупном амбулаторном центре по лечению алкоголизма, продемонстрировали многообразные профили по шкале стадийного изменения (DiClemente & Hughes, 1990; McConnaughy et al., 1989). Тип скрининга и конкретные требования, предъявляемые лечебной программой, могут влиять на число людей, обратившихся за помощью, находясь на разных стадиях, но маловероятно, чтобы какая-то программа сумела набрать только клиентов, пребывающих на одной и той же стадии, если только она предварительно не оценивала стадию изменения в качестве критерия отбора. Для большинства практических работников и программ пациенты с точки зрения своей готовности к изменению представляют собой довольно гетерогенную группу.

 

Важной детерминантой прогноза является долечебная стадия изменения пациента. Чем дальше клиенты продвинулись в стадиях изменения к началу терапии, тем быстрее они смогут прогрессировать. Когда терапия проводится двум или более клиентам, работающим вместе, как это бывает в супружеской терапии, то можно ожидать, что лечение будет продвигаться вперед наиболее гладко, если каждый из клиентов находится на одной и той же стадии изменения.

 

Если один из супругов готов к действиям, а другой еще не приступил к обдумыванию сути изменения, то лечение затруднится — и это в лучшем случае. В такой ситуации психотерапевт оказывается, как говорится, меж двух огней — ведь один из супругов пеняет ему за излишнюю медлительность, а другой, наоборот, порицает за излишнюю поспешность. В семейной терапии то, что некоторые из членов почти наверняка будут находиться на разных стадиях, — это аксиома.

 

Возможно, тут-то и кроется одна из причин того, что в системных подходах столь важной концепцией оказывается гомеостазис как источник сопротивления. Подвести всех членов семьи к одной и той же стадии изменения примерно в одно и то же время — задача далеко не простая.

[brutello]

Репрезентативные исследования

Буквально в сотнях опубликованных работ было использовано измерение стадийных изменений, и далее мы рассмотрим результаты небольшой группы репрезентативных исследований, посвященных клинической полезности и прогностической валидности конструкта «стадии изменения».

 

Степень прогресса, которого клиенты добиваются после вмешательств, как правило, зависит от их долечебной стадии изменения (см., например, Prochaska & DiClemente, 1992а; Prochaska et al., 1992). Установлено, что это правило срабатывает для пациентов с черепно-мозговой травмой, проходящих реабилитационные программы (Lam et al., 1988), пациентов с паническим расстройством, тревогу у которых лечат анксиолитиками (Beitman et al., 1994), кардиологических пациентов, получающих консультирование (Ockene et al., 1992), и мексиканских американцев, участвующих в коммунитарных программах отказа от курения (Gottlieb et al., 1990).

 

Это сильное влияние стадии сказывается сразу же после вмешательства, а также спустя 12 и 18 месяцев (Prochaska et al., 1993).

В другом исследовании мы анализировали, какой процент из 570 курильщиков, которые не курили в течение 18 месяцев благодаря стадии изменения, перед произвольным распределением по четырем национальным программам. Степень успеха оказалась напрямую связана со стадией, на которой пациенты находились перед лечением (Prochaska & DiClemente, 1992а). Было бы по меньшей мере наивно лечить всех этих курильщиков, ставя их на одну доску; однако именно это мы традиционно проделывали во многих наших лечебных программах.

 

Если клиенты переходят с одной стадии на другую в течение первого месяца лечения, у них удваиваются шансы на то, чтобы начать действовать в первые 6 месяцев программы. Из предварительно обдумывающих, которые по-прежнему занимались предварительным обдумыванием, на момент контроля через месяц только 3% предприняли те или иные действия в течение 6 месяцев; из предварительно обдумывающих, которые через месяц перешли к обдумыванию, в течение 6 месяцев предприняли действия 7%. Точно так же из тех обдумывающих, которые через месяц продолжали заниматься обдумыванием, в течение 6 месяцев предприняли действия только 20% из обдумывающих, которые через месяц перешли к стадии подготовки, в течение 6 месяцев попытался бросить курить 41%. Эти данные доказывают: лечебные программы, призванные помочь людям продвинуться за месяц лишь на одну стадию, в 2 раза повышают вероятность того, что участники предпримут в ближайшем будущем самостоятельные действия (Prochaska & DiClemente, 1992а).

 

Еще одно исследование (Medieros & Prochaska, 1993) показало, что стадии изменения могут прогнозировать, кто именно из пациентов продолжит лечение. Клиницистам уже давно известно, что приблизительно 30-40% пациентов завершают терапию раньше времени, однако характеристики этих выбывающих людей не были надежно определены. Преждевременное завершение различных видов психотерапии прогнозировалось при помощи переменных, традиционно относимых к наилучшим показателям терапевтического исхода (включая характеристики клиентов, такие как демографические данные, и характеристики проблем, такие как продолжительность и интенсивность), но эти переменные были совершенно не способны выявить тех, кто прекращает терапию досрочно.

 

Когда же воспользовались стадиями и процессами изменения, то удалось правильно идентифицировать 93% пациентов, завершающих терапию преждевременно, в противоположность тем, кто продолжал терапию и завершал ее на раннем, но адекватном этапе. 40% тех, кто бросал терапию, находились на стадии предварительного обдумывания; 20% тех, кто завершал терапию быстро, но адекватно, находились на стадии действия. Те, кто продолжал терапию, чаще всего находились на стадии обдумывания.

 

Стадия изменения человека обеспечивает предписывающую, а также запрещающую информацию о лечении выбора. Разновидности терапии, ориентированные на действие, могут быть очень эффек-тивными для индивидов, находящихся на стадиях подготовки или действия. Однако те же самые программы могут оказаться неэффективными или даже нежелательными для индивидов на стадиях предварительного обдумывания или обдумывания.

 

Интенсивная, ориентированная на действие и сохранение результата программа отказа кардиологических пациентов от курения оказалась очень эффективной для тех пациентов, которые предпринимали действия и были к ним готовы. Однако эта же программа не помогла курильщиками, находившимся на стадиях предварительного обдумывания и обдумывания (Ockene, Ockene & Kristellar, 1988).

 

С пациентами, участвовавшими в этой программе интенсивной помощи, проводились

персональные консультации в больнице, а затем в течение полгода после выписки они получали ежемесячные телефонные консультации. Из пациентов, которые начали программу, находясь на стадиях действия или подготовки, при контроле через полгода не курили целых 94%. Этот процент значительно выше, чем 66% некурящих, находившихся на аналогичных стадиях, которые получали обычную помощь в борьбе с курением. Однако программа интенсивной помощи не оказала значительного воздействия на пациентов, находившихся на стадиях предварительного обдумывания и обдумывания. Применительно к пациентам, находившимся на этих стадиях, обычная помощь оказывалась столь же или даже более эффективной.

 

Независимо от вида предлагаемой помощи наблюдалась явная связь между долечебной стадией и результатом. Группа пациентов, которые не курили через год, включала 22% всех предварительно обдумывавших, 43% обдумывавших и 76% из тех, кто в начале исследования находился на стадии действия или подготовки к нему.

[brutello]

Интеграция стадий и процессов

 

Одним из наиболее впечатляющих результатов, полученных в нашем исследовании, является то, что конкретные процессы изменения полезнее на конкретных же стадиях изменения. Исследования, проводившиеся на протяжении 20 лет в поведенческой медицине и психотерапии, конвергируют в показе того, что эффективность различных процессов изменения варьирует на определенных стадиях изменения. Недавний метаанализ (Rosen, 2000) 47 исследований методом поперечных срезов, направленных на изучение связи между стадиями и процессами изменения, выявил значительные размеры эффекта (d = 0,70 и 0,80) для всех стадий.

 

Интеграция стадий и процессов изменения может служить важным путеводителем для психотерапевтов. Как только стадия изменения пациента становится очевидной, психотерапевт понимает, какие процессы нужно использовать, чтобы помочь пациенту перейти к следующей. Вместо того чтобы применять процессы изменения произвольно или методом проб и ошибок, психотерапевт начинает использовать их более систематизированно и эффективно.

 

Таблица 15.2 демонстрирует интеграцию между стадиями и процессами изменения (Norcross, Prochaska & DiClemente, 1995; Prochaska & DiClemente, 1982, 1992b). Если точнее, в ней показаны процессы изменения, чаще всего используемые на пяти стадиях изменения. Давайте теперь рассмотрим, как такая интеграция может последовательно направлять проведение психотерапии.

 

 

 

Во время предварительного обдумывания индивиды прибегают к процессам изменения намного реже, чем на любой другой стадии. Исследователи установили, что предварительно обдумывающие обрабатывают меньше информации, касающейся их проблем; тратят меньше времени и энергии на самопереоценку; меньше переживают эмоционально по поводу негативных аспектов своих проблем; менее откровенны со значимыми для них окружающими в отношении своих проблем и мало что делают, чтобы направить свое внимание или настроить свою среду на преодоление этих проблем. При лечении таких пациентов называют резистентными (сопротивляющимися) или занимающими оборонительную позицию.

 

Как же помочь человеку перейти от предварительного обдумывания к подлинному? Таблица 15.2 показывает, что здесь в наибольшей степени помогают несколько процессов изменения. Во-первых, вмешательства, состоящие в повышении осознавания (например, наблюдения, сопоставления и интерпретации) могут помочь клиентам лучше осознать причины, последствия и способы устранения их проблем. Чтобы перейти к стадии обдумывания, клиенты должны осознать негативные последствия своего поведения.

 

Часто мы сперва помогаем клиентам увидеть их оборонительные действия, прежде чем они смогут лучше понять, от чего же они защищаются. Во-вторых, процесс резкого облегчения (или катарсиса) позволяет клиентам испытать целительные аффективные переживания, подобные тем, которые широко используются при гештальт-вмешательствах, например технике пустого стула. Эти переживания могут высвободить эмоции, связанные с проблемным поведением.

 

Эмоциональным толчком для предварительно обдумывающих могут также стать такие события в их жизни, как болезнь или смерть друга или родственника, особенно если подобные события сопряжены с этой проблемой. Наиболее восприимчивы к таким повышающим осознавание вмешательствам, как наблюдения, конфронтации и интерпретации, клиенты, пребывающие на стадии обдумывания.

 

Обдумывающие намного чаще обращаются к библиотерапии и другим вмешательствам образовательного характера. По мере того как клиенты все лучше понимают себя и характер своих проблем, им проще переоценить себя как аффективно, так и когнитивно. Процесс самопереоценки включает оценку того, какие ценности клиенты попытаются актуализировать, задействовать, а от каких они откажутся. Чем ближе проблемы к их основным ценностям, тем в большей степени их переоценки будут подразумевать изменения в их самоощущении. Обдумывающие также прибегают к переоценке среды, т. е. они внимательно рассматривают влияния, которые их поведение оказывает на их среду, особенно на самых дорогих им людей.

 

Переход от предварительного обдумывания к обдумыванию и прохождение через стадию обдумывания предполагают усиленное использование когнитивных, аффективных и характеризующих процессов изменения. Чтобы лучше подготовить индивидов к действию, необходимо изменить то, как они мыслят и ощущают свои проблемы и как они расценивают свой деструктивный образ жизни.

 

Подготовка указывает на готовность измениться в ближайшем будущем и на инкорпорацию ценных уроков из прошлых попыток изменения и неудач в этом деле. Подготавливающиеся находятся на грани действий и потому должны определить свои цели и приоритеты. Они часто разрабатывают план действий в отношении своего дальнейшего поведения. Вдобавок им необходимо взять на себя твердые обязательства следовать той программе действий, которую они избрали. По сути дела, они зачастую уже вовлечены в процессы, которые способствуют саморегулированию и запускают поведенческое изменение (DiClemente et al., 1991).

 

Как правило, индивиды начинают с каких-то небольших шагов в направлении действия. Чтобы начать избавляться от своего проблемного поведения, они могут использовать противообусловливание и стимульный контроль. Противообусловливание подразумевает научение тому, как использовать взамен более здоровые альтернативы в условиях, которые обычно порождают проблемы, — например, научение релаксации вместо курения в определенных стрессовых ситуациях.

 

Стимульный контроль предполагает умение справляться с наличием или отсутствием ситуаций или стимулов, которые могут инициировать проблемы, — например, с отказом от посещения бара после работы. Индивиды с аддикциями могут ежедневно откладывать употребление психоактивных веществ или контролировать число ситуаций, в которых они полагаются на аддиктинныс вещества.

 

Когда клиенты готовятся к стадии действия, важно, чтобы они действовали исходя из чувства самоосвобождения. Они должны поверить, что обладают автономией, позволяющей им изменить свою жизнь в ключевых отношениях. Но в то же время им нужно принять за факт, что силы принуждения являются частью их жизни не меньше, чем автономия. Самоосвобождение основано на ощущении самоэффективности (Bandura, 1977, 1982) — убеждении, что собственные усилия человека играют решающую роль в достижении успеха перед лицом трудных ситуаций.

 

Однако стадия действия требует большего, чем только аффективная и когнитивная основа. Клиенты должны также эффективно использовать поведенческие процессы, такие как противообусловливание, управление обстоятельствами и стимульный контроль, чтобы справиться с ситуациями, которые подталкивают их к рецидивам. При необходимости психотерапевты могут предложить тренинг поведенческих процессов, цель которого — повысить вероятность успеха клиентов, когда те все-таки перейдут к действиям.

 

Успешное сохранение опирается на каждый из процессов, которые использовались ранее, и включает также откровенную оценку условий, в которых у человека, скорее всего, возникнут рецидивы. Возможно, важнее всего ощущение, что человек все больше становится тем, кем он хочет быть. Продолжение противообусловливания, управления обстоятельствами и стимульного контроля наиболее эффективно, когда оно основано на убеждении, что сохранение изменения способствует такому самоощущению, которое высоко ценится человеком и как минимум еще одним значимым для него лицом.

 

Итак, мы определили, что продуктивное поведенческое изменение зависит от совершения надлежащих действий (процессы) в надлежащее время (стадии). В этой связи мы обнаружили два частых несоответствия. Во-первых, некоторые клиенты (и клиницисты), по-видимому, полагаются прежде всего на процессы изменения, наиболее показанные на стадии обдумывания (повышение осознавания, самопереоценку), переходя в то же время к стадии действия. Они стараются модифицировать поведение за счет лучшего осознавания — обычное критическое замечание в адрес классического психоанализа, утверждающее, что одного лишь инсайта недостаточно для осуществления поведенческого изменения.

 

Во-вторых, другие клиенты (и клиницисты) опираются преимущественно на процессы изменения, наиболее показанные на стадии действия (управление обстоятельствами, стимульный контроль, противообусловливание), без обязательных осознавания, принятия решений и готовности, обеспечиваемых на стадиях предварительного обдумывания и обдумывания. Они стараются модифицировать поведение без осознавания — обычное критическое замечание в адрес радикального бихевиоризма, утверждающее, что внешние действия без инсайта, скорее всего, вызовут лишь временное изменение (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992).

 

Конкурирующие системы психотерапии пропагандируют, казалось бы, явно соперничающие процессы изменения. Однако на первый взгляд несовместимые процессы могут стать комплементарными, когда они включены в стадии изменения. В частности, процессы изменения, традиционно ассоциирующиеся с эмпирическими, когнитивными и психоаналитическими воззрениями, наиболее продуктивны на стадиях предварительного обдумывания и обдумывания. Процессы изменения, традиционно ассоциирующиеся с экзистенциальной и поведенческой традициями, напротив, наиболее полезны на стадиях действия и сохранения.

[brutello]

Уровни изменения

 

На данном этапе нашего анализа читателю может показаться, будто мы ограничиваемся рассмотрением однойединственной тщательно определенной проблемы. Однако, как мы все прекрасно понимаем, реальность не столь сговорчива, а человеческое поведение не настолько просто. И хотя мы можем выделить определенные симптомы и синдромы, они разворачиваются в контексте сложных взаимосвязанных уровней человеческого функционирования.

 

Этот вопрос охватывается ключевым параметром транстеоретического подхода. Уровни изменения отражают иерархическую организацию пяти отличающихся, но взаимосвязанных уровней психологических проблем, к которым обращаются в психотерапии. Вот эти уровни.

 

1. Симптомные/ситуационные проблемы.

2. Дезадаптивные когниции.

3. Интерперсональные конфликты в настоящем.

4. Семейные/системные конфликты.

5. Интраперсональные конфликты.

 

Системы психотерапии всегда относили психологические проблемы преимущественно к одному-двум уровням и фокусировали свои вмешательства на этих уровнях. Поведенческие психотерапевты фокусировались на симптоме и ситуационных детерминантах; когнитивные — на дезадаптивных когнициях; семейные — на уровне семьи/систем, а психоаналитические — на интраперсональных конфликтах.

 

Решающий момент в лечении наступает, когда психотерапевт и пациент соглашаются насчет того,к какому уровню они относят проблему и какой уровень (или уровни) они совместно выбирают мишенью для работы над модификацией расстройства.

 

Какой же уровень содержания является для психотерапии ключевым? Ответ, очевидно, зависит от теории личности и психопатологии, предпочитаемой психотерапевтом, и/или теории проблем, предпочитаемой клиентом. Будучи интегративной моделью, транстеоретическая терапия оценивает валидность каждого уровня.

 

Значимость каждого уровня может варьировать для различных клиентов, даже когда они демонстрируют одни и те же симптомы. К примеру, рассмотрим три случая вагинизма — сексуального расстройства с непроизвольным сокращением влагалищных мышц при попытке пенетрации. Пациентка А. выздоровела, фокусируясь исключительно на симптомном/ситуационном уровне и изменяя ситуации, в которых у пары происходили половые акты.

 

В жизни пациентки В., для выздоровления которой пришлось приложить немало усилий, на тот момент явно существовали интерперсональные процессы коммуникации и контроля, которые способствовали сохранению вагинизма. Пациентку В. вылечить не удалось — по-видимому, в ее случае имели место серьезные семейные/системные конфликты, из-за которых молодая женщина по-прежнему воспринимала свою сексуальность как подконтрольную правилам ее матери.

 

Итак, существует пять разных уровней изменения. Как же психотерапевтам удается последовательно переходить от одного к другому? В транстеоретической модели мы предпочитаем вмешиваться сначала на уровне симптома/ситуации, поскольку изменение обычно происходит быстрее на этом лучше осознаваемом уровне сиюминутных проблем. Чем ниже мы спускаемся по иерархической лестнице, тем, вероятно, хуже осознаваемыми и более удаленными от настоящего времени окажутся детерминанты проблемы.

 

То есть «более глубокие» уровни предполагают менее осознаваемые и более застарелые конфликты, способствующие расстройству. Таким образом, исходя из теоретической модели, мы предсказываем: чем глубже уровень, который необходимо изменить, тем более продолжительной и сложной будет психотерапия.

 

Кроме того, чем в более отдаленном прошлом возникли детерминанты проблемы, тем сильнее будет сопротивление пациента при попытках изменить эти детерминанты. Одна из причин повышенного сопротивления заключается в том, что более глубокие атрибуции, как правило, больше угрожают самоуважению, нежели более поверхностные. Например, гораздо страшнее думать, что вагинизм обусловлен враждебностью к мужчинам и желанием оскопить их, чем полагать, будто ожидание неприятного полового сношения вызовет страх и непроизвольные сокращения влагалищной мускулатуры.

 

Одно из правил транстеоретической модели таково: нужно использовать наименее угрожающие атрибуции, которые можно обосновать, поскольку наши клинические формулировки способны сами по себе нанести вред. Следует подчеркнуть, что уровни изменения не являются независимыми или изолированными; напротив, изменение на любом отдельном уровне, вероятно, вызовет изменение на других уровнях. Симптомы часто предполагают интраперсональные конфликты; дезадаптивные когниции нередко отражают семейные/системные убеждения или правила.

 

В транстеоретическом подходе психотерапевты готовы вмешаться на любом из пяти уровней изменения, хотя предпочтительнее начать с наиболее высокого и близкого по времени уровня, который можно обосновать клинической оценкой и строгим суждением.

[brutello]

Сведение воедино всего перечисленного

 

Итак, транстеоретическая модель рассматривает психотерапевтическую интеграцию как дифферен-цированное использование процессов изменения на специфических уровнях изменения в соответствии с установленным уровнем проблемы. Выражаясь проще, мы выявили следующие основные элементы изменения: как (процессы), когда (стадии) и что (уровни). Интеграция уровней со стадиями и процессами изменения обеспечивает модель иерархического и систематического вмешательства для психотерапевтического содержания широкого диапазона.

 

В табл. 15.3 приведена общая схема интеграции уровней, стадий и процессов изменения.

 

 

При вмешательстве на фоне различных уровней изменения могут быть использованы три базовые стратегии. Первой является смещение уровней. Как правило, терапия сперва фокусируется на симптомах клиента и ситуациях, способствующих симптомам. Если процессы изменения можно эффективно применить на первом уровне и пациент способен пройти через все стадии изменения, то психотерапия может быть завершена без перехода к более глубокому уровню анализа.

 

Если лечение одних лишь симптомов оказалось недостаточно эффективным, то тогда терапия переместит фокус внимания к дезадаптивным когнициям, которые поддерживают симптомы. Процесс изменения будет применен к когнитивному содержанию с целью пройти через все стадии изменения. Если прогресс на когнитивном уровне оказывается недостаточным, тогда терапия смещается к текущим интерперсональным конфликтам.

 

Процессы теперь будут задействованы на интерперсональном уровне с целью пройти через все стадии изменения. Аналогичному паттерну последовательного прохождения через все стадии будут следовать до тех пор, пока состояние клиента не улучшится в достаточной степени или пока не будут проанализированы самые глубокие, наименее осознаваемые и наиболее резистентные интраперсо-нальные конфликты. Эта стратегия смещения с более высокого на более глубокий уровень проиллю-стрирована в табл. 15.3 стрелками, направленными сначала вдоль одного уровня, а затем вниз, к следующему уровню.

 

Второй стратегией является фокусировка на ключевых уровнях. Бывают вполне очевидные случаи, когда клиницисты приходят к значительному согласию касательно причин проблем у клиента. Если имеющиеся факты недвусмысленно указывают на один ключевой уровень каузальности, то психотерапевт будет работать прежде и больше всего на этом ключевом уровне вмешательства. Такие случаи относительно легко описать, как только получены клинические данные, хотя это не означает, что все они легко лечатся.

 

Третья альтернатива — стратегия максимального воздействия. В сложных клинических случаях иногда бывает ясно, что переменные на каждом уровне выступают в качестве причины или следствия проблем клиента или же фактора, подкрепляющего их. При максимальном воздействии можно разработать вмешательства, которые влияют на пациента на всех уровнях изменения. Это ведет к синергии вмешательств, направленных на изменение.

 

Итак, внимательному читателю уже видно, что продолжительность психотерапии варьирует в зависимости от стадии и уровня изменения, а также от того, насколько усердно и успешно клиенты работают между сессиями. Клиенты, которые начинают лечиться, будучи уже подготовленными к действиям, могут подвергаться краткосрочным, но успешным вариантам терапии, обычно занимающим 6-10 сеансов.

 

Чем большее количество защитных барьеров надо преодолеть пациентам и чем менее успешна работа, которую они способны проделать, тем дольше, по всей вероятности, продлится курс психотерапии, обычно занимающий в этих случаях от 6 до 24 месяцев.

Отсюда следует, что клиенты с проблемами на ситуационном и когнитивном уровнях обычно могут рассчитывать на сравнительно краткосрочное лечение. Для пациентов с расстройствами, глубже погруженными в контекст их дисфункциональных семей или патогенной интраперсональной биографии, психотерапия, как правило, будет более длительной.

 

Обычно продолжительность проблем, которые возникают в ныне существующих интерперсональных отношениях, умереннее — они сохраняются в среднем около 12 месяцев. А проблемы многоуровневого происхождения, как правило, требуют более продолжительного лечения. Таким образом, есть надежда, что психотерапевтические исследования позволят нам со временем узнать, какой именно уровень вмешательства наиболее эффективен для конкретных пациентов с конкретными расстройствами.

 

Исследования ужепоказывают, что примерно половине пациентов с простыми фобиями можно эффективно помочь, модифицируя ситуационные детерминанты их фобий. Однако исследования не показывают, что делать с 50% фобических пациентов, которые перестают лечиться или не способны прогрессировать на ситуационном уровне (Barlow & Wolfe, 1981).

 

Пока методом поперечного среза не будут выполнены другие исследования, руководящие психотерапевтическими вмешательствами при специфических расстройствах, транстеоретическая модель предоставляет продуктивное и эффективное руководство для подхода к различным жалобам клиентов.

 

Теоретическая комплементарностъ и интеграция являются ключами к синтезу основных систем психотерапии. В целом следует сказать, что психоаналитические и экспериментальные разновидности психотерапии наиболее полезны на стадиях предварительного обдумывания и обдумывания.

 

Экзистенциальная, когнитивная и интерперсональная терапия особенно хорошо подходят для стадий подготовки и действия. Напротив, поведенческая и экспозиционная терапия наиболее показаны во время действия и сохранения. Каждый теоретический подход занимает свое особое место в «большой картине» поведенческого изменения.

 

В зависимости от того, с каким уровнем или стадией мы работаем, различные системы терапии будут играть более или менее важную роль. К примеру, поведенческая терапия и экспозиционная терапия предлагают специфические вмешательства на уровне симптомов/ситуаций для клиентов, которые готовы к действиям.

 

На уровне дезадаптивных когниций рационально-эмотивная поведенческая терапия Эллиса и когнитивная терапия Бека наиболее показаны для клиентов на стадиях подготовки и действия.

 

Многие психотерапевтические исследования традиционно посвящались определению того, является ли один вид терапии более подходящим для конкретной проблемы, чем альтернативный вид терапии. Подобные состязания привели к разочаровывающему обилию результатов, приведших к «ничьей» (Beutler, 1991; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith, Glass & Miller, 1980; Stiles, Shapiro & Elliot, 1986).

 

После едва ли не 50 лет исследований мы лишь частично можем установить, какой тип лечения является оптимальным для того или иного типа клиентов с тем или иным типом проблем.

Транстеоретическая модель предлагает уникальное средство подгонки лечения, а именно соотнесения его со стадией и уровнем изменения клиента. Если проблемные люди варьируют в своей готовности предпринять действия касательно своих расстройств, то лечебные методы должны варьироватьс точки зрения того, сколь интенсивных действий они требуют от клиентов.

 

Модификаторы поведения проявили большую изобретательность в разработке вмешательств, ориентированных на действие, но эти вмешательства могут быть адекватны только для небольшого процента людей, которые подготовлены к действию в любой отдельно взятый момент времени.

Если пациент и психотерапевт работают на различных стадиях, то это ведет к сопротивлению.

 

Если психотерапевт ориентирован на действие, а клиент находится на стадии предварительного обдумывания, то клиент воспринимает терапевта как бесчувственного и авторитарного, подобного родителю, который настаивает на изменении, когда клиент не уверен, что изменение необходимо. Соответственно если пациент готов к действиям, а психотерапевт почти исключительно полагается на процессы повышения осознавания и самопереоценки, то клиент воспримет лечение как продвигаю-

щееся слишком медленно, а терапевт может решить, что клиент занимается отреагированием.

 

Точно так же вероятно, что клиенты, которые полагают, будто немедленные ситуационные изменения снимут их симптомы, не пожелают тратить много времени на лучшее осознавание своего детства. Клиницисты, сильно зависящие от техник, сфокусированных на ситуации, таких как десенсибилизация, могут встретить сопротивление со стороны пациентов, которые убеждены, что их фобии уходят корнями гораздо глубже, и эти-то уровни они и хотят осмыслить.

 

Клиент, социальную фобию которого один из наших выпускников лечил систематической десенсибилизацией, пожаловался: «По-моему, терапия, которой вы меня пичкаете, равносильна тому, что лечить рак аспирином, толку столько же».

 

Если психотерапевты способны эффективно работать только на одном уровне изменения, тогда им следует подбирать пациентов, которые соответствуют этому уровню. Выбирая психотерапевта, клиенты часто подсознательно ищут человека, работающего на уровне, который они считают наиболее релевантным их проблемам. В этом кроется основная причина того, почему некоторые клиенты предпочитают поведенческих терапевтов, другие ищут психоаналитиков, а третьи стремятся найти интерперсональных или семейных психотерапевтов.

 

Транстеоретического психотерапевта можно, в принципе, так обучить, чтобы он соответствовал потребностям более широкого круга клиентов. Таким психотерапевтам придется пройти адекватное обучение теориям и техникам, соответствующим каждому уровню. В данный моменты мы, увы, не знаем наверняка, каким должно быть адекватное обучение, позволяющее фасилитировать поведенческое изменение на каждом уровне (Alberts & Edelstein, 1990; Andrews, Norcross & Halgin, 1992; Beutler et al, 1987).

 

Терапевты, которые хорошо соответствуют стадии и уровню изменения клиента, наверняка ощутят, что терапевтический процесс продвигается достаточно гладко. Конечно, на какой-то стадии пациенты могут зациклиться, но, по крайней мере, психотерапевт сознает, что он не способствует этой стагнации.

 

Приведем пример. Многие пациенты, застревающие на стадии обдумывания, обычно заменяют действия размышлениями и рассуждениями. Они могут чувствовать себя очень хорошо в обществе клиницистов, которые предпочитают процессы, ориентированные на обдумывание, такие как повышение осознавания и самопереоценка. Но если побуждать таких клиентов переходить ко все более глубоким уровням их проблем, эти побуждения могут стать ятрогенными, т. е. само лечение может вызвать негативные результаты: например, закармливая их «хроническим размышлением».

 

В какой-то момент следует переходить к действиям. Но психотерапевт, которого не обучили эффективному применению процессов, ориентированных на действие, может избегать действий, подобно тем, кто предается хроническому думанью. Так что подобные пациенты после долгих лет археологических раскопок, которые проводились в глубинах их личности, вполне могут возопить, как тот персонаж карикатуры с обложки «The New Yorker»: «Спасите-помогите, я попал в плен к психотерапевтам!»

[brutello]

ФИО___________________________________

 

Дата _____________

 

Проблема________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

 

 

Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA

 

 

Этот опросник должен помочь нам улучшить лечение. Каждое высказывание описывает, что человек может чувствовать, когда начинает лечение или подходит к решению своих жизненных проблем. Укажите, пожалуйста, насколько соответствует или, напротив, не соответствует Вам каждое высказывание. Пожалуйста, отмечайте то, что Вы чувствуете именно сейчас, а не то, что Вы чувствовали раньше или могли бы, или хотели бы чувствовать.

В тексте опросника постоянно встречаются слова «проблема» и «здесь».

«Проблема» – это то, что Вы напишите в графе «проблема», т.е. то, в связи с чем Вы обратились к нам.

«Здесь» – относится к Вашему пребыванию в нашей клинике (кабинете), данному конкретному периоду Вашего лечения и его программе.

Когда речь идет об изменении Вашей проблемы, имеется в виду избавление от симптомов, улучшение самочувствия, решение какой-либо проблемы, конфликта или ситуации.

Пожалуйста, обведите кружочком соответствующую цифру, которая лучше всего указывает, насколько соответствует или, напротив, не соответствует Вам каждое высказывание. Для каждого вопроса имеется пять возможных ответов:

1 – вообще не соответствует

2 – едва соответствует

3 – соответствует в достаточной степени

4 – сильно соответствует

5- очень сильно соответствует

 

1. У меня нет личных проблем, которыми надо было бы заниматься 1 2 3 4 5

2. Я думаю, что сейчас я готов что-то изменить в себе к лучшему 1 2 3 4 5

3. Я собираюсь что-то делать с проблемами, которые меня заботят 1 2 3 4 5

4. Над моими проблемами стоило бы работать 1 2 3 4 5

5. У меня нет никакой проблемы, поэтому пребывание здесь не имеет для меня никакого смысла 1 2 3 4 5

6. Меня беспокоит, что опять может вернуться проблема, с которой я уже частично справился, поэтому я ищу здесь помощи 1 2 3 4 5

7. Наконец-то, я занимаюсь своей проблемой 1 2 3 4 5

8. Я уже думал о том, чтобы что-то в себе изменить 1 2 3 4 5

9. Я уже с успехом работал над своей проблемой, но я не знаю, хватит ли у меня сил продолжить это

1 2 3 4 5

10. Иногда моя проблема трудная, но я работаю над ней 1 2 3 4 5

11. Пребывание здесь – для меня пустая трата времени, так как проблема не имеет ко мне никакого отношения 1 2 3 4 5

12. Я надеюсь, что мне здесь помогут лучше понимать самого себя 1 2 3 4 5

13. Я предполагаю, что у меня есть слабости, но нет ничего такого, что я действительно должен был бы изменить 1 2 3 4 5

14. Я действительно усердно работаю над тем, чтобы что-то в себе изменить 1 2 3 4 5

15. У меня есть проблема, и я действительно думаю, что должен над этим работать 1 2 3 4 5

16. Те изменения, которых я уже достиг, не так легко сохранить, как я надеялся, и я здесь для того, чтобы помешать возврату того, что было (рецидиву) 1 2 3 4 5

17. Хотя мне и не всегда удается что-то изменить в себе, я, по крайней мере, занимаюсь своей проблемой 1 2 3 4 5

18. Я думаю, что однажды разрешив свою проблему, я должен был бы от нее освободиться, но иногда я снова вынужден бороться с ней 1 2 3 4 5

19. Я хотел бы иметь больше идей в отношении того, как решить свою проблему 1 2 3 4 5

20. Я уже начал работать над своей проблемой, но хотел бы помощи в этом 1 2 3 4 5

21. Возможно, здесь мне смогут помочь 1 2 3 4 5

22. Пожалуй, я сейчас нуждаюсь в содействии для того, чтобы помочь мне сохранить то, что я уже достиг 1 2 3 4 5

23. Возможно, я как-то сам и способствовал проблеме, но я не думаю, что это действительно так 1 2 3 4 5

24. Я надеюсь, что здесь кто-нибудь даст мне хороший совет 1 2 3 4 5

25. Каждый может говорить о том, что он хочет измениться, я же действительно что-то делаю для этого 1 2 3 4 5

26. Вся эта болтовня о психологии скучна. Люди должны просто забыть о своих проблемах 1 2 3 4 5

27. Я здесь для того, чтобы предотвратить рецидив (возврат) проблемы 1 2 3 4 5

28. Меня тревожит, что проблема, которую я считал уже решенной, может вернуться снова 1 2 3 4 5

29. У меня есть заботы, но они есть и у других, поэтому незачем тратить время, думая об этом 1 2 3 4 5

30. Я активно работаю над моей проблемой 1 2 3 4 5

31. Лучше бы я научился избегать своих ошибок, чем потом пытаться их исправлять 1 2 3 4 5

32. После всего, что я сделал для того, чтобы изменить свою проблему, она все равно снова и снова преследует меня 1 2 3 4 5

Ключ к методике

 

По каждой шкале суммируется количество баллов, данное вами каждому конкретному утверждению, вошедшему в эту шкалу.

 

1-я шкала - Предразмышление: 1, 5, 11, 13, 23, 26, 29, 31

2-я шкала- Размышление: 2, 4, 8, 12, 15, 19, 21, 24

3-я шкала - Действие: 3, 7, 10, 14, 17, 20, 25, 30

4-я шкала - Сохранение: 6, 9, 16, 1 8, 22, 27, 28, 32